verze pro tisk >>>

Posudek o zdravotní způsobilosti dítěte
k účasti na Westernovém táboře (zotavovací akci)

Jméno, popřípadě jména a příjmení posuzovaného dítěte…………………………

…………………. datum narození………………………………… adresa místa

trvalého pobytu nebo jiného pobytu …………………………………………………

………………………………………………………………………………………….


Část A) Posuzované dítě k účasti na Westernovém táboře
a) je zdravotně způsobilé *)
b) není zdravotně způsobilé *)
c) je zdravotně způsobilé za podmínky (s omezením) *) ……………………………

…………………………………………………………………………………..

Posudek je platný 12 měsíců od data jeho vydání, pokud v souvislosti s nemocí v průběhu této doby nedošlo ke změně zdravotní způsobilosti.


Část B) Potvrzení o tom, že dítě
a) se podrobilo stanoveným pravidelným očkováním ANO – NE
b) je proti nákaze imunní (typ/druh)……………………………………………………

………………………………………………………………………………………….

c) má trvalou kontraindikaci proti očkování (typ/druh)………………………………

………………………………………………………………………………………….

d) je alergické na………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………….

e) dlouhodobě užívá léky (typ/druh, dávka)……………………………………………

………………………………………………………………………………………….


datum vydání posudku                                          podpis, jmenovka lékaře
                                                                                razítko zdrav. zařízení

Poučení: Proti části A) tohoto posudku je možno podat podle ustanovení § 77 odst. 2 zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších předpisů, návrh na jeho přezkoumání do 15 dnů ode dne, kdy se oprávněné osoby dozvěděly o jeho obsahu. Návrh se podává písemně vedoucímu zdravotnického zařízení (popř. lékaři provozujícímu zdravotnické zařízení vlastním jménem), které posudek vydalo. Pokud vedoucí zdravotnického zařízení (popř. lékař provozující zdravotnické zařízení vlastním jménem) návrhu nevyhoví, předloží jej jako odvolání odvolacímu orgánu.

Jméno, popřípadě jména a příjmení oprávněné osoby………………………………

………………………………………………………………………………………….

Vztah k dítěti……………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………….


Oprávněná osoba převzala posudek do vlastních rukou dne………………………

………………………………………………………………………………………….



                                                                                          podpis oprávněné osoby
 

Posudek byl oprávněné osobě do vlastních rukou doručen dne……………………

.....……………………………………………………………………………………….
(stvrzuje se přiloženou "doručenkou")

*) Nehodící se škrtněte.